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¿Qué es una hipoglucemia?

La hipoglucemia es el descenso de los niveles de glucosa por debajo de lo normal. En el paciente con diabetes se define por debajo de 60-70 mg/dl y en general se acompañan de síntomas claros

¿Cuáles son los síntomas?

Existen dos tipos de síntomas:

• Adrenérgicos: se producen por la respuesta contra-reguladora del organismo (descarga de adrenalina y otras hormonas) que intentarán elevar la glucosa.

Consisten en: sudor frío, temblor, mareo, palpitaciones, palidez, irritabilidad, hambre, náuseas, palpitaciones y ansiedad.

• Neuroglucopénicos: se producen por la falta de glucosa en el cerebro.

Consisten en: falta de concentración, confusión, mareo, debilidad, cefalea, visión borrosa, falta de coordinación, en casos graves pérdida del conocimiento y convulsiones.

En pacientes que tienen muchas hipoglucemias, se puede perder la respuesta adrenérgica- que es la que nos permite actuar y reponernos de la hipoglucemia, es peligroso porque hay más probabilidad de presentar hipoglucemias graves con síntomas neuroglucopénicos.

¿Cuáles son las causas?

La hipoglucemia puede producirse por

Errores en la administración de insulina o antidiabéticos orales:

• Dosis excesiva de insulina

+        Algunos antidiabéticos orales hipoglucemiantes (ej: sulfonilureas)

+        Administración de la insulina intramuscular

+        Administrar de insulina rápida en lugar de insulina lenta.

Errores en el consumo de carbohidratos:

• Consumo insuficiente de carbohidratos en la comida
• Cambio en los horarios de las comidas (ej: comer más tarde de lo habitual)

Errores en el ejercicio físico:

+   Realizar más ejercicio del que se había pensado con antelación

¿Cómo actuar frente a una hipoglucemia?

  1. Al percibir los síntomas claros se debe primero actuar* y luego mirar la glucosa en sangre para corroborar que    es inferior a 70mg/dl.

*Podemos ponernos un caramelo en la boca mientras nos medimos la glucosa- esto evitará una contra-respuesta exagerada del organismo y una subida exagerada posterior de los niveles de glucosa

2. Si el valor es inferior a 70 mg/dl (hipoglucemia) debe tomar azúcares de absorción rápida.

Se recomienda seguir la REGLA DEL 15: consumo de 15g de carbohidratos y esperar 15 minutos para volver a mirar la glucosa. Aunque  la regla del 15 es una buena manera para recordar la cantidad de carbohidratos que es necesaria, esta cantidad depende de la edad y del nivel de glucosa. Como norma general es recomendable el consumo de entre 10-20g de CH.

Los encontramos en estos alimentos:

• 1 vaso de agua + 2 sobres de azúcar
• 1 vaso de zumo de frutas (zumo normal, no sin azúcar añadido)
• 1 refresco con azúcar (coca-cola normal, Fanta, Aquarius etc)
• 1 sobre de Glucosport

3. En 10-15 minutos se debe corroborar como ha aumentado la glucemia: Si el valor continua  < 70mg/dl, se puede repetir la toma de HC de absorción rápida. Si  el valor es >70mg/dl, se debe consumir carbohidratos de absorción lenta para evitar tener otra hipoglucemia.

Lo encontramos en estos alimentos:

• 20-40g de pan
• 3-4 galletas
• 2 yogures
• 1 vaso de leche
• ½-1 pieza de fruta etc

¿Qué pasa si pierdo el conocimiento?

Si la persona con diabetes pierde el conocimiento, se trata de una hipoglucemia grave. En este caso, el paciente no puede ingerir alimentos y no se le debe introducir ningún alimento porque podría broncoaspirar. En estos casos se debe inyectar 1 vial de glucagón en cualquier zona dónde se inyecta la insulina.

¿Cada cuanto tengo que revisar mis ojos?

Con controles regulares se pueden prevenir los problemas oculares derivados de la diabetes ya que si se diagnostican a tiempo existen tratamientos eficaces para resolverlos. Para ello es fundamental  realizar un fondo de ojo como mínimo una vez al año.

¿Qué factores aumentan el riesgo de retinopatía?

• Un mal control glucémico
• Cifras de tensión arterial elevadas
• Más tiempo de evolución de la diabetes
• Factores genéticos

¿Qué complicaciones oculares están asociadas a la diabetes?

GLAUCOMA. Es la pérdida de visión gradual por daño en la retina y nervio óptico a causa del aumento de la presión en el ojo que impide la llegada de sangre de forma normal a la retina y nervio. A mayor edad y  más años de evolución de la diabetes mayor riesgo de glaucoma. Según el caso, el tratamiento son fármacos o cirugía.

CATARATAS. Se trata de la pérdida de transparencia del cristalino lo cual implica una disminución progresiva de visión. Los síntomas son visión borrosa, visión doble  o la fotofobia (molestia con la luz).  Aparecen con mayor frecuencia en las personas con diabetes,  y su evolución acostumbra a ser rápida. El tratamiento es quirúrgico mediante una intervención breve, indolora, de bajo riesgo anestésico y de recuperación rápida.

RETINOPATÍA. Es la afectación de la retina. Se clasifica según el grado de severidad:

• NO PROLIFERATIVA. La más común, la inicial. Los vasos sanguíneos que irrigan el ojo se obstruyen. Puede ser leve, moderada o severa. Generalmente no precisa tratamiento específico aunque se debe mejorar el control de la glucemia para evitar su progresión.
• EDEMA MACULAR. Aparecen fugas de líquido en la mácula (parte del ojo encargada de enfocar) que comportan visión borrosa y/o pérdida de visión.  Es necesario tratarla para revertir la pérdida de visión mediante laser o fármacos que se inyectan en el ojo.
• PROLIFERATIVA. Es la forma de retinopatía avanzada. Los capilares se cierran y para poder irrigar al ojo se forman nuevos vasos, más débiles, que pueden romperse vertiendo sangre  y provocando una hemorragia vítrea (sangrado dentro del humor vítreo que rellena el ojo). Además cuando los vasos rotos cicatrizan pueden provocar un desprendimiento de retina. En la mayoría de los casos el tratamiento con fotocoagulación (láser para sellar las vasos sanguíneos y evitar fugas de sangre) o vitriectomía (si existe desprendimiento de retina, para retirar la sangre del ojo) permite prevenir la ceguera. A más precoz el diagnóstico de la retinopatía, mejores resultados con el tratamiento.

La hiperglucemia es aquella situación en la que los niveles de glucosa están demasiado elevados en sangre por un déficit absoluto o relativo de insulina, sin presencia de otras alteraciones metabólicas.

¿Cuáles son los síntomas?

Los síntomas típicos y más frecuentes son aquellos que se les suele decir las 4 "P":

• Poliúria: aumenta la necesidad o deseo de orinar
• Polidípsia: para compensar este aumento de orina y evitar la deshidratación, aparece una sed intensa
• Polifagia: aumenta el apetito
• Pérdida de peso

A parte, en algunos casos puede coexistir: piel seca, visión borrosa, picores, confusión i agotamiento.

¿Cuáles son las causas?

• Abuso en la ingesta de hidratos de carbono junto con dosis insuficientes de insulina o fármacos hipoglucemiantes
• Enfermedades intercurrentes: infecciones (gripe, neumonía, infección urinaria, dentaria, abscesos, etc.), cirugías, accidentes (traumatismos, quemaduras, etc.), enfermedades cardíacas, etc.
• Algunos medicamentos, especialmente los corticoides
• Mala técnica de insulinización por causas en la zona de punción (lipodistrofia, inflamación, pruritos, etc) o malestar de las agujas
• Mal manejo de la insulina: insulina caducada, insulina mal conservada, dosis inadecuadas
• Realizar menos ejercicio físico de manera habitual
• Aumento de peso sin ajuste de dosis de insulina
• Estrés emocional

¿Cómo actuar?

• Intentar identificar la causa
• Aumentar la frecuencia de los controles de glucemia
• Ajustar según la pauta entregada por su educador/a o endocrinólogo/a las dosis de insulina
• Beber aua en abundancia
• IMPORTANTE, cmprobar la cetona en orina con tiras reactivas cuando la glucemia sea> 250mg / dl antes de una comida o antes de realizar ejercicio físico, o bien, cuando aún no se haya comprobado la glucemia siendo náuseas o tiene vómitos. La presencia de estos en sangre podría indicar un agravamiento de esta hiperglucemia.

Es importante tratarlo en el momento en que se detecta el fin de evitar complicaciones más importantes como la presencia de cetonas o cuerpos cetónicos en sangre o bien, la cetoacidosis diabética.

La mejor prevención de la hiperglucemia es llevar un control estricto de la enfermedad, saber detectarla a tiempo y poner solución para evitar complicaciones más severas.

Hiperglucemia con cetosis

La cetosis es la presencia de cuerpos cetónicos en sangre y orina.

Cuando tenemos una hiperglucemia con valores por encima de 250mg/dl significa que hay un déficit de insulina, las células no están recibiendo correctamente la glucosa y ésta permanece en sangre. Las células obtienen energía de otras fuentes diferentes a la glucosa, como por ejemplo las grasas. En el proceso de metabolización de las grasas se obtienen los cuerpos cetónicos.

Por eso es importante comprobar la presencia de cuerpos cetónicos en orina cuando la glucemia sea> 250mg / dl.

¿Cuáles son las causas?

Las mismas causas que hemos listado por "complicaciones agudas: hiperglucemia": básicamente la falta de insulina (por debut de diabetes, por errores en la administración) o el aumento de las necesidades de insulina no cubiertas.

¿Cuáles son los síntomas?

Los síntomas son los mismos que en la hiperglucemia, ya que la cetosis es un proceso derivado de la misma. Sin embargo, aparecen unos síntomas característicos de la presencia de cuerpos cetónicos.

• Poliuria (orinar excesivamente)
• Polidipsia (sensación de sed exagerada)
• Anorexia (no apetencia por la comida)
• Dispepsia (ardor)
• Malestar estomacal
• Náuseas
• Agotamiento
• Aliento de olor afrutado (aliento “cetósico”)

¿Cómo actuar?

Para prevenirla se deberían seguir las actuaciones propuestas en el apartado de hiperglucemia.

Si no se ha podido prevenir:

• Identificar la causa de la hiperglucémia y la cetosis
• Aumentar la frecuéncia de controles de glucémia y comprobar niveles de cetonas en orina pasadas unas horas
• Ajustar las dosis de insulina según la pauta proporcionada por su educador/a y endocrinólogo/a
• Adaptar el plan de alimentación asegurando siempre el aporte de hidratos de carbono en forma líquida o semi-líquida para que sean bien tolerados y evitando el aporte de grasas para inhibir la cetogénesi
• No realizar ejercicio físico
• Si presenta hiperglucemia y cetonas positivas en orina, y tiene náuseas, vómitos y dolor de estómago que le imposibilita la ingesta, acuda al centro de urgencias más cercano.

Cetoacidosis diabética (CAD)

La cetoacidosis diabética es un cuadro clínico que se da mayoritariamente en personas con diabetes tipo 1 caracterizado por la hiperglucemia (glucemia> 200, generalmente> 300mg/dl), deshidratación y acidosis metabólica (pH sanguíneo <7,25) como consecuencia de la presencia masiva de cuerpos cetónicos en sangre.

Es la complicación aguda más grave y requiere tratamiento de urgencias en un centro hospitalario.

¿Cuáles son las causas?

La CAD puede aparecer después de una hiperglucemia con cetosis no tratada. Siempre hay una falta de insulina (no se han cubierto las necesidades): o porque no se ha administrado la insulina que era necesario, o porque se ha necesitado más de lo habitual y el paciente no lo ha adaptado.

Muchas veces encontramos una causa intercurrente (proceso agudo añadido) que aumenta las necesidades de insulina. Hay que plantearse hacerlo siempre ante una CAD y habrá que descartar infecciones clínicas u ocultas (pensamos que nos los diabéticos las infecciones a veces no dan fiebre). Habrá que descartar: infección de orina, infección respiratoria, infección gastrointestinal, cutánea, etc ... u otros procesos médicos: inflamaciones, infartos, necrosis ... o uso de fármacos que aumenten las necesidades de insulina como los corticoides.

También hay que descartar errores en la administración de insulina: personas mayores que no ve bien, insulinas en mal estado (que se han dejado cerca de una fuente de calor por ejemplo), omisiones de dosis o mal control de la enfermedad. En pacientes que llevan infusores de insulina hay que comprobar que el sistema funcione correctamente y no haya obturado el catéter infusor.

El debut de la enfermedad, cuando el paciente no sabe que es diabético, a menudo se puede encontrar la situación de cetosis o cetoacidosis derivada del estado prolongado de falta de insulina.

¿Cuáles son los síntomas?

Se engloban los síntomas característicos de la hiperglucemia, de la presencia masiva de cuerpos cetónicos en sangre y de la deshidratación:

• Poliuria 
• Polidipsia
• Nauseas, vómitos
• Dolor abdominal
• Astenia
• Sequedad de piel y mucosas
• Aliento cetósico
• Respiración acelerada
• Alteración del nivel de conciencia
• Taquicardia
• Hipotensión
• Incluso, coma y muerte en los peores casos

Tratamiento

El tratamiento debe ser de inmediato en urgencias de un centro hospitalario. Este tratamiento se basará en la rehidratación, compensar la pérdida de electrolitos y tratamiento con insulina de forma intensiva.

Hay que administrar grandes cantidades de suero y electrolitos, generalmente hay una depleción importante de potasio y los suplementos orales de potasio se suelen dar más allá del alta hospitalaria. Evidentemente, hay que tratar la causa intercurrente en caso de que exista.

La cetoacidosi diabética puede ser una situación clínica grave que comprometa la vida, por eso hay evitarla, aprender el manejo de la situación cuando todavía está en fases iniciales.

En ENDOCS te podemos ayudar a aprender el manejo de las complicaciones en fases iniciales.

La diabetes, por el aumento de la concentración de glucosa en sangre (y en tejidos) puede causar a la larga complicaciones en arterias de gran y pequeño calibre ocasionando enfermedades cardiovasculares. Son un conjunto de patologías que afectan al corazón y la circulación sanguínea -vasos sanguíneos que llevan sangre a todo los tejidos del cuerpo-. Si usted tiene diabetes, tratar el colesterol, (para conseguir reducir al máximo el LDL) y controlar bien la tensión arterial, ayudan a evitar el daño que hace el azúcar sobre el árbol arterial.

Enfermedades cardiovasculares y diabetes

Las enfermedades cardiovasculares son responsables de hasta el 70-80% de las muertes de las personas con diabetes. Estas son entre 2-4 veces más frecuentes que en la población general (dependiendo de la manifestación clínica), afectan a edades más jóvenes y su progresión es más rápida.

La base de las enfermedades cardiovasculares en la diabetes es la aterosclerosis, es decir, el depósito de lipoproteínas ricas en colesterol en las capas de las arterias formando la placa de ateroma. Esta placa puede terminar reduciendo o obstruyendo la circulación sanguínea y dejar sin nutrientes y oxígeno la zona que irriga aquella arteria. Aparte, existe la posibilidad de que esta placa se rompa (si es inestable), pudiendo ocasionar un trombo y éste, a tapar la luz del vaso, provocar un infarto (o muerte) del tejido por detrás del trombo.

La hiperglucemia favorece el daño arterial por estrés oxidativo, inflamación y glicosilación no enzimática de proteínas. En este contexto, la hipertensión arterial (muy a menudo presente en la diabetes sobre todo de tipo 2), y el exceso de colesterol y triglicéridos en sangre (característico sobre todo de la diabetes de tipo 2), con colesterol HDL bajo, multiplican el daño de el exceso de glucosa sobre las arterias. Es por ello que se ha demostrado, que el correcto tratamiento de presión arterial y colesterol, mejora dramáticamente el pronóstico cardiovasculares de estos pacientes.

¿Qué enfermedades cardiovasculares y manifestaciones clínicas pueden asociarse a la diabetes?

Enfermedad coronaria: entre 2-4 veces más frecuente que en población general. Afecta al vasos sanguíneos que irrigan el corazón. Se puede manifestar en forma de angina de pecho (causada por un estrechamiento de las arterias que aportan sangre al corazón), en forma de infarto de miocardio ( "ataque al corazón") (causada por una obstrucción que impide de forma total la llegada de sangre al corazón), arritmias, insuficiencia cardíaca, muerte súbita. Es importante saber que tan la angina como el infarto pueden no dar síntomas (dolor) en los pacientes en diabetes, a veces se manifiestan como ahogo o arritmia o desmayo.

Enfermedad cerebrovascular: entre 2-4 veces más frecuente que en población general. Afecta al cerebro y todos aquellos vasos que irrigan el cerebro. Se puede manifestar como accidente cerebrovascular o ictus (cuando se bloquea la llegada de sangre al cerebro y muere alguna parte de este), ataque isquémico transitorio (cuando el bloqueo de llegada de sangre al cerebro es transitorio y no produce daños permanentes ), o demencia (como resultado de pequeños accidentes cerebrovasculares que acaban ocasionando un daño progresivo en el cerebro).

Enfermedad arterial periférica: entre 4-6 veces más frecuente que en población general. Afecta aquellos vasos que irrigan las extremidades inferiores del cuerpo. Se puede manifestar como claudicación intermitente (un dolor agudo de piernas al caminar que se alivia en reposo), gangrena (muerte de tejido debido a la falta de llegada de sangre, suele ser en los pies), o bien puede ser silente (cuando no hay manifestaciones) Lo podemos estudiar en la consulta con un doppler: cuando el índice tobillo-brazo es <0,9). Se puede detectar una pérdida de pilosidad los dedos del pie, rubor posicional, cambio de coloración cuando se levantan las piernas, aumento del grosor de las uñas, etc. Estas complicaciones junto con la neuropatía diabética (daño progresivo de niveles elevados de glucosa a los nervios) son los causantes del pie diabético, que puede conducir a la amputación.

¿Qué factores aumentan el riesgo de enfermedades cardiovasculares?

Se considera que las personas con diabetes ya tienen desde el inicio un riesgo cardiovascular ALTO. Sin embargo, el riesgo de sufrir algún evento cardiovascular se vuelve MUY ALTO si presenta alguno de los siguientes factores de riesgo:

• Mal control de la diabetes: niveles elevados de glucosa en sangre
• Hipertensión arterial
• Alteración de lípidos en sangre: altos niveles de colesterol LDL ( "malo") en sangre, bajos niveles de HDL ( "bueno") y altos niveles de triglicéridos. Este perfil de grasas en sangre es bastante frecuente en personas diabéticas y se conoce como "dislipemia diabética".
• Obesidad y síndrome metabólico: todo en la diabetes tipo 2.
• Otros: edad avanzada, tabaquismo, antecedentes familiares, microalbuminuria.

Como lo podemos prevenir?

Para prevenirlo, las guías aconsejan en personas con diabetes:

Así como la práctica de ejercicio físico de manera regular (3-5 veces/semana entre 30-45'/día).

Tratamiento de la dislipemia diabética

Modificación de hábitos

Lo que el dietista-nutricionista trabajará con usted será: disminuir el consumo de grasas saturadas (sobre todo mantequillas y cárnicos procesados) aumentando el consumo de grasas monoinsaturadas (aceite de oliva, y frutos secos) y poliinsaturadas (aceites de semillas, frutos secos y pescados azules), con el mínimo consumo posible de grasas trans. Se limitará el consumo de azúcares y de alcohol en casos de hipertrigliceridemia.

Se aconsejará mantener un peso saludable y realizar ejercicio físico de manera habitual.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento de elección son las estatinas (inhiben la formación de colesterol y reducen el colesterol plasmático), ya que se asocian a una reducción dramática de eventos y muerte cardiovascular.

Las estatinas pueden ir asociadas a otros (ezetimiba o en algunos casos seleccionados inhibidores de la PCSK9) que potencian en gran medida el efecto de las estatinas y disminuyen los eventos y mortalidad cardiovascular en mayor grado que la estatina sola.

En ENDOCS te podemos ayudar a controlar estos factores de riesgo para prevenir la aparición de enfermedades cardiovasculares.