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Cambios tiroideas durante la gestación
La glándula tiroides es fundamental en el desarrollo del sistema nervioso del feto. Durante el primer trimestre y parte del segundo el feto recibe la hormona tiroidea exclusivamente de la madre, es por ello fundamental el buen funcionamiento de la misma para garantizar la supervivencia del feto.
Cuando el tiroides no funciona bien podemos tener infertilidad, abortos o pérdidas fetales en gestación incluso avanzada y parto prematuro con todas las consecuencias que conlleva.
La gestación influye de manera importante en la funcionalidad de la glándula tiroidea, su buen funcionamiento es esencial para la salud materno-fetal.
Durante la gestación se producen una serie de cambios en el metabolime del yodo, en los estrógenos, y en la economía tiroidea. En resumen aumentan los requerimientos de la hormona que secreta el tiroides (tiroxina) en relación a la situación normal.
Es por ello que pequeñas alteraciones que pasan desapercibidas en condiciones normales pueden ser evidentes durante la gestación y tener consecuencias tanto para el feto como para la gestación en sí.
Es muy importante saber que a veces no dan ningún síntoma a la madre, oa veces se relacionan con una mayor dificultad para gestar o con abortos de repetición.
Magnitud del problema de las alteraciones tiroideas
Las alteraciones tiroideas constituyen la endocrinopatía más frecuente en mujeres en edad reproductiva. La prevalencia de trastornos tiroideos relacionados con la gestación es del 10-15%
No es infrecuente que algunas personas desarrollen anticuerpos contra su propio tiroides, o anticuerpos antitiroideos (10-12% de mujeres). Los anticuerpos generan una reacción de inflamación en el tiroides que puede ocasionar una disfunción: hipotiroidismo si funciona de menos o hipertiroidismo si funciona de más. A veces sólo hay anticuerpos sin que se afecte la función. En situación normal estos anticuerpos pueden pasar desapercibidos, pero no es así en caso de gestación. Es decir, aunque la madre tenga valores normales de hormonas tiroideas, si tiene anticuerpos positivos aconsejamos seguimiento estrecho y en la mayoría de los casos tratamiento para disminuir el riesgo de aborto, de muerte fetal y de prematuridad.
Estudios recomendados pregestació o en 1era visita gestacional
Las sociedades científicas (Sociedad Española de endocrinología y Sociedad Española de obstetricia y ginecología) recomiendan el estudio universal de la función tiroidea en el primer trimestre de la gestación
Es particularmente esencial en pacientes con antecedentes de abortos, esterilidad, infertilidad, o antecedentes familiares o personales de enfermedad tiroidea o de otras enfermedades autoinmunes, estudiar el funcionamiento de la glándula tiroidea y la presencia de anticuerpos antes del embarazo.También se aconseja estudiar las pacientes que tienen bocio (aumento de la glándula) o que presentan síntomas de disfunción tiroidea.
En pacientes con hipotiroidismo conocido.
El hipotiroidismo que no se trata correctamente en el embarazo podría causar complicaciones obstétricas, abortos, partos prematuros e influenciar el desarrollo neuropsicológico del niño. Todo esto se puede evitar controlando correctamente la enfermedad en la gestación.
Un estudio epidemiológico realizado en EEUU en 200.000 pacientes con hipotiroidismo concluye que habría que realizar un mejor trabajo en el ajuste de las dosis de hormona tiroidea en la gestación. Es fundamental saber qué hacer.
- Es ideal preparar la gestación- Idealmente hay que comunicar al endocrinólogo el deseo gestacional para ajustar el tratamiento a las dosis óptimas pregestació
- Una vez se conoce el estado de gestación- Cuando la paciente ya tiene un hipotiroidismo conocido y tratado, es fundamental subir la dosis tan pronto como se conoce el estado de gestación
- Cuando hay historia de cirugía tiroides- En pacientes con historia de cirugía tiroidea reciente es fundamental consultar con el endocrinólogo aunque los haya quedado una función normal. Hay que asegurar que la glándula pueda cubrir las necesidades en la gestación y establecer la necesidad o no de tratamiento
- Después del parto. Una vez la gestación va adelante, ésta puede reducir las concentraciones de anticuerpos anti-tiroideas por un fenómeno que se conoce como inmunotolerancia. De forma antagónica después del parto suele haber un rebrote de los anticuerpos ya menudo sufrimos fluctuaciones de la función tiroidea o fenómenos de tiroiditis con inflamación glandular y hipertiroidismo. Es por ello que hay que controlar también en el post-parto.
En pacientes con hipertiroidismo conocido
Es fundamental que el manejo de la enfermedad lo realice un equipo especializado con experiencia en la patología. Hay que afinar el máximo para reducir las complicaciones tan obstétricas como materno-fetales que se asociarían a una enfermedad incorrectamente controlada.
- Es ideal preparar la gestación. La paciente hipertiroïdea en tratamiento comunicará al endocrinólogo el deseo gestacional para cambiar de fármaco. El fármaco de elección en el primer trimestre de la gestación es especial y sólo se sirve en la farmacia hospitalaria, se dice PTU y es de la misma familia que los fármacos que utilizamos fuera de la gestación pero con alguna particularidad. Es fundamental hacer este cambio antes de la concepción y ajustar el tratamiento a las dosis óptimas pregestació. En segundo trimestre hay que devolver a los fármacos habituales
- Una vez se conoce el estado de gestación. Utilizaremos las dosis mínimas del fármaco para tener unos niveles de hormonas T4 y T3 en el margen alto de la normalidad. El seguimiento lo haremos por T4 y no por TSH. Siempre es mejor dejar un ligero hipertiroidismo que pasarnos en el tratamiento, pues los fármacos atraviesan la placenta y potencialmente podrían causar un hipotiroidismo fetal en función de las dosis.
- Control de anticuerpos TRAb y del tiroides fetal. Es importante medir los anticuerpos TRAb (= estimulantes del receptor de TSH) que pueden atravesar la placenta y estimular el crecimiento de la glándula fetal. El riesgo se da sobre todo cuando superan 3-4 veces los niveles normales. En estos casos será importante vigilar ecográficamente los posibles signos de hipertiroidismo fetal porque entonces se podría tratar a través de la madre. Esta ecografía debe realizar un ecografista con formación y experiencia específica en este tema. A Hospital Quirón- Dexeus somos especialistas en el estudio ecográfico de las posibles alteraciones tiroideas del feto, consúltanos.
El hipertiroidismo fetal se da en un 5-10% de pacientes con hipertiroidismo actual o pasado. Las pacientes con historia de hipertiroidismo tratado con yodo pueden mantener los anticuerpos activos durante años después del tratamiento y se deben vigilar también.
- Después del parto. Una vez la gestación va adelante, suele mejorar la enfermedad y reducir las concentraciones de anticuerpos por un fenómeno que se conoce como immunotolerància- esto hace que en muchos casos se pueda suprimir la medicación antitiroideos y protege la glándula fetal del hipertiroidismo (sobre todo si normaliza o reduce mucho los anticuerpos Trabant). De forma antagónica después del parto suele haber un rebrote ya menudo se reactiva el hipertiroidismo y hay que reforzar o reiniciar el tratamiento
Tiroiditis postparto
- Se puede desarrollar durante un año después del parto por inflamación de la glándula tiroides.
- Afecta a un 5% pacientes sin antecedentes de disfunción tiroidea.
- La presencia de anticuerpos antiTPO en 1er trimestre es factor predictivo, aumentando el riesgo hasta un 40%.
- Suele tener 3 fases: hipertiroidismo seguida de hipotiroidismo y finalmente normalización (o en algunos casos se mantiene el hipotiroidismo)
- No siempre precisa tratamiento específico, pero a veces sí, es muy importante seguirlo
- A veces se manifiesta clínicamente como una depresión miedo-parto. Es fundamental pensar en ello y determinar la función tiroidea en estas pacientes.
Artículos de interés
1-Suplementación de yodo durante el embarazo y la lactancia
http://www.seep.es/privado/gtiroides/Articulo_yodo_TDY.pdf
2-Screening de la disfunción tiroidea en la gestación